家庭经济困难学生确认表（样表）

学生

本人

情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号  码

家庭人口

户口 ：  城镇□   农村□

1.脱贫家庭学生 □

2.脱贫不稳定家庭学生 □  

3.边缘易致贫家庭学生 □

4.孤儿和事实无人抚养儿童 □

5.烈士子女  □

6.家庭经济困难残疾学生□

7.家庭经济困难残疾人子女□

8.特困救助供养学生□

9.因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生 □

10.低保家庭学生□

11.低保边缘家庭学生□

12.支出型困难家庭和其他低收入家庭□

13.优抚对象学生□

详细通讯地址

联系电话

学生

父母

或

监护人情况

姓 名

年龄

与学生

关系

工作单位

职业

个人

确认

确认内容：

1.已对国家学生资助政策知晓         □  

2.表中填写信息真实无误             □

3.是否愿意确认为家庭经济困难学生    愿意 □ ； 放弃 □

学生本人（或监护人）签字：   

年    月    日

基本情况

姓 名

性 别

出生年月

籍 贯

身份证号  码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓 名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入:元。

家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

其他情况：。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或

监护人)

签字